Jste zde

Clostridium difficile

Prevence a kontrola infekce Clostridium difficile

 

Mikrobiologická charakteristika
Klinický význam u infekcí nozokomiálního původu
Epidemiologická charakteristika
Mikrobiologická surveillance a screening
Opatření prevence a kontroly

 

Mikrobiologická charakteristika. Clostridium difficile je silná, grampozitivní, sporulující, anaerobní tyčinka. Schopnost vytvářet odolné spóry je určující pro riziko a povahu šíření původce mezi pacienty a v prostředí nemocnice.

  • Patogenita a virulence je dána produkcí několika toxinů s cytotoxickou aktivitou, které poškozují střevní sliznici, což vede k pseudomembranóznímu zánětu (toxin A, B a binární toxin). Některé kmeny mohou být hypervirulentní, což je především dáno zvýšenou produkcí více typů toxinů (typicky všech tří). Jedná se především o pandemicky se šířící ribotyp 027, v České republice také ribotyp 176, který má podobné vlastnosti a může vyvolávat nebezpečné epidemické epizody v nemocnicích s vysokou mortalitou (kolem 10 až 15%).
  • Rezistence k antibiotikům je typickou, přirozenou vlastností Clostridium difficile , která do značné míry ovlivňuje patogenezi onemocnění. Antibiotika selektují toxigenní kmeny, které postupně převládnou v mikrobiálním ekosystému střeva a způsobí klinicky manifestní onemocnění. Historicky se považovaly za rizikové hlavně linkosamidy (klindamycin). Dnes je známo, že je v tomto ohledu významná řada jiných antibiotik (prakticky všechny beta-laktamy, ale také fluorochinolony a další skupiny).
  • Laboratorní průkaz je založený na detekci toxinů a antigenu původce imunochemickými metodami ve stolici. Současně se provádí kultivační průkaz anaerobní metodou na selektivních půdách. Možné je také použití molekulárně mikrobiologických metod (podrobně viz kapitola 7 části II).

 

Zpět na záhlaví stránky

 

Klinický význam u infekcí nozokomiálního původu. Klinicky i epidemiologicky významné jsou infekce vyvolané hypervirulentními kmeny, které se mohou v nemocnici rychle šířit, a také poměrně častá rekurentní onemocnění. Infekce má různý průběh z hlediska závažnosti:

  • Lehká forma infekce Clostridium difficile odpovídá situaci, kdy nebyla zjištěna leukocytóza nad 15x109/l, akutní vzestup hodnoty kreatininu a/nebo přítomnost kolitidy. Obvykle se klinicky manifestuje průjmem.
  • Těžká forma infekce Clostridium difficile odpovídá situaci, kdy dosahuje leukocytóza hodnotu nad 15x109/l, dochází k akutnímu vzestupu hodnoty kreatininu a/nebo je přítomná kolitida. Klinické formy obvykle zahrnují pseudomembranosní kolitidu s celkovými projevy (horečka, celková alterace stavu), v nejzávažnějších případech toxické megacolon s případnou rupturou střevní stěny. Mortalita nejtěžších forem je vysoká.

 

Zpět na záhlaví stránky

 

Epidemiologická charakteristika.

  • Přirozený výskyt. Častý je výskyt nosičství Clostridium difficile u malých dětí, které ale nemá klinický význam (až polovina dětí v prvních měsících po narození). V dospělé populaci se nosičství vyskytuje u 3 až 5 % zdravých osob. Jen část osidlujících kmenů je toxigenních.
  • Původ infekce a způsob přenosu. Většina případů infekce má endogenní původ a vyskytuje se sporadicky u pacientů s rizikovými faktory (expozice antibiotikům). Extrémně nebezpečné je šíření hypervirulentních ribotypů, které vyvolávají explozivní epidemické epizody v nemocnicích (ribotyp 027 asi před deseti lety v Kanadě, posléze ve Spojených státech, a dále ve Spojeném Království a jinde v Evropě). Zdrojem infekce je osídlené střevo pacienta, kdy se původce masivně vylučuje průjmovitou stolicí. Přenos se děje kontaktem, často kontaminovanýma rukama, ale také z rezervoáru v prostředí (zóna pacienta, toalety). Přenášejí se hlavně odolné spóry, jejichž eliminace z kůže i z prostředí je velmi obtížná.
  • Populace v riziku infekce. Mezi rizikové faktory predisponující vzniku infekce Clostridium difficile patří především opakovaná nebo dlouhodobá expozice antibiotikům (k infekci může dojít s kratším, ale i delším odstupem od ukončení aplikace, někdy až za tři měsíce). Dalšími rizikovými faktory jsou vyšší věk a délka hospitalizace, zejména na jednotce intenzivní péče. Dále se uvádí některá onemocnění střeva, chirurgický výkon na střevě, imunodeficience, a jiné. Pozornost je třeba také věnovat pacientům v zařízeních dlouhodobé péče.

 

Zpět na záhlaví stránky

 

Mikrobiologická surveillance a screening. Aktivní mikrobiologický screening nosičů se neprovádí. Surveillance je založená na aktivním vyhledávání klinicky manifestních případů onemocnění, tj. všech jeho klinických forem (lehké nebo těžké formy – viz kapitola 7 části II). Suspektní případy infekce Clostridium difficile musí personál klinických pracovišť hlásit pracovníkům prevence a kontroly infekcí v režimu časného varování (neodkladný reporting pacientů s průjmem, který nelze vysvětlit neinfekční příčinou). Také mikrobiologická laboratoř musí neodkladně hlásit pozitivní mikrobiologický průkaz infekce Clostridium difficile v režimu časného varování. Zvýšená pozornost se musí věnovat včasné identifikaci možných epidemických epizod, kontaktům s klinicky závažnými nebo smrtelnými formami onemocnění, případně s infekcemi vyvolanými některým z hypervirulentních ribotypů (027, 176, případně jiné). Pro účely včasné identifikace těchto ribotypů je nutné provádět kultivační průkaz původce a v podezřelých situacích zajistit typizaci kmenů (určení ribotypu, případně toxinotypu).

 

Zpět na záhlaví stránky

 

Opatření prevence a kontroly.

  • Omezení expozice antibiotikům. Důležitým, ale mnohdy nesnadným opatřením, je omezení expozice rizikové populace antibiotikům, především ze skupin, které jsou známé významným selekčním potenciálem vůči Clostridium difficile. Při častém, endemickém, nebo dokonce epidemickém výskytu infekce Clostridium difficile je vždy nutné prověřit přístupy k používání antibiotik na zasažených klinických pracovištích a omezit co nejvíce jejich nadužívání.
  • Izolace pacienta. K účinné kontrole infekce Clostridium difficile v nemocnici a k zabránění vzniku epidemických epizod s vážnými důsledky je nezbytné zavedení neodkladných izolačních opatření u každého suspektního nebo prokázaného případu. Jde v principu o kontaktní izolaci s některými specifickými modifikacemi. Optimální je izolace na jednolůžkovém pokoji, kdy má infikovaný pacient individualizované všechny pomůcky a především toaletu. Personál vstupující na pokoj musí především pečlivě dodržovat zásady hygieny rukou a používání rukavic při kontaktní péči. Při kontaktu s pacientem musí použít jednorázový empír, případně zástěru (manipulace se stolicí, toaleta pacienta). Všechny použité pomůcky zanechává na pokoji, kontaminované předměty odkládá do pytle na nebezpečný odpad, a před opuštěním pokoje provede hygienu rukou níže popsaným způsobem. Při výskytu více případů infekce Clostridium difficile vzniklých v časové a místní souvislosti je možné použít izolaci pacientů v kohortě na vícelůžkovém pokoji. Izolační režim trvá po dobu průjmu a pokračuje ještě dva až tři dny po jeho odeznění (počítáno ode dne, kdy má pacient poprvé normální, formovanou stolici). Pokud dojde k recidivě průjmu, nebo má pacient po proběhlé infekci průjmovitou stolici z jiné příčiny, musí být znovu zavedený plnohodnotný izolační režim. Hospitalizovaní nemocní po proběhlé infekci Clostridium difficile proto musí být pečlivě observováni. Pacienti s prokázanou infekcí se opakovaně mikrobiologicky nevyšetřují a jakýkoliv výsledek následně provedeného mikrobiologického vyšetření nemá vliv na indikaci, pokračování nebo ukončení izolačního režimu. Pro indikaci izolace je určující riziko přenosu infekce, které je odvislé od klinických kritérií (přítomnost průjmu).
  • Hygiena rukou. Alkoholová desinfekce rukou není účinná na spóry původce, které lze z kůže odstranit pouze mechanicky, mytím mýdlem pod tekoucí vodou (správný postup viz kapitola 7.1 části III). Postup hygieny rukou je při kontaktu s pacientem se suspektní nebo prokázanou infekcí Clostridium difficile specifický. Nejprve se musí provést desinfekce suchých rukou alkoholovým přípravkem k odstranění transientní, nesporulující mikroflóry (eliminace např. Staphylococcus aureus, gramnegativních tyčinek včetně multirezistentních kmenů apod.). Následně se musí ruce pečlivě umýt vodou a mýdlem (mechanické odstranění spór Clostridium difficile). Desinfekce se musí provádět před mytím, protože její aplikace na vlhké ruce snižuje její účinnost na nesporulující transientní mikroflóru. Některé práce uvádějí větší pohotovost spór Clostridium difficile ke germinaci po expozici alkoholovým desinfekčním přípravkům, ale praktický význam tohoto jevu není jasný. Také používání desinfekčních mýdel nemá věrohodně potvrzenou účinnost a běžně není nutné.
  • Používání rukavic. Nezbytné je správné používání rukavic při toaletě pacienta, a zejména při manipulaci se stolicí a jí kontaminovanými předměty, pomůckami, prádlem, lůžkovinami nebo povrchy.
  • Manipulace se stolicí. Bezpečná manipulace se stolicí u nemocných s průjmem má rozhodující význam pro omezení rizika přenosu Clostridium difficile. Manipulace s potřísněnými předměty musí být opatrná, aby nedocházelo k uvolňování mikročástic obsahujících spóry původce do prostředí. Kontaminované prádlo a lůžkoviny se opatrně ukládají do pytlů vyčleněných pro nebezpečný odpad tak, aby nedošlo k potřísnění jejich povrchu. U kriticky nemocných pacientů se doporučuje použití speciálních pomůcek zajišťujících kontrolovaný odchod stolice (dočasné, rektálně zaváděné záchytné zařízení). Po každé toaletě infikovaného nemocného prováděné po defekaci se musí provést pečlivá dekontaminace a desinfekce zóny pacienta (předměty, pomůcky, povrchy apod.).
  • Používání toalety. Chodící pacienti se suspektní nebo prokázanou infekcí Clostridium difficile v izolačním režimu musí používat pouze pro ně vyčleněnou toaletu, kterou nepoužívají jiné osoby (pacienti, personál, návštěvy). Po použití (po stolici) musí toaletu splachovat se zaklopeným krytem, aby nedošlo ke kontaminaci prostředí infekčním aerosolem. Následně musí provést důkladnou hygienu rukou výše popsaným způsobem. Na toaletě se musí několikrát denně provádět pečlivý úklid s dekontaminací a desinfekcí povrchů.
  • Hygiena pacienta. Pokud se pro hygienu pacientů s omezenou hybností používá společné zařízení, je nutné zajistit bezpečné zacházení s mycími lůžky a přípravky (úklid zařízení, dekontaminace, desinfekce, individualizace mycích přípravků).
  • Úklid, dekontaminace a desinfekce. Správně prováděný úklid a volba přípravků pro dekontaminaci mají značný vliv na riziko šíření spór Clostridium difficile v nemocničním prostředí. Pro dezinfekci se doporučují přípravky na bázi chloru, peroxidu vodíku nebo peroctové kyseliny s deklarovanou sporicidní účinností (v současnosti se upřednostňují přípravky na bázi chlóru). Úklid se musí provádět často (několikrát denně, nejméně podle požadavků platné legislativy) a pečlivě. Optimální je kombinace důkladného mechanického úklidu s aplikací vhodných chemikálií (detergentů a následně desinfekčních přípravků). Zařízení musí mít vypracovaný specifický postup pro úklid izolačních pokojů (pravidelný i závěrečný) a všech dalších prostor v riziku kontaminace. Postupy musí zahrnovat jak úklid zajišťovaný dodavatelsky, tak prováděný vlastními zaměstnanci pracoviště. Pozornost je nutné zaměřit na často dotýkané povrchy na pokojích pacientů (postranice lůžek, ovladače lůžek, stolky pacientů, židle, umývadla včetně baterií, vypínače, kliky dveří), a zejména na pacientském sociálním zařízení (toaleta - všechny povrchy, splachovadlo, umývadlo a sprcha včetně baterie).
  • Režim čistících místností. Rizikovou oblast představují prostory čistících místností, kde se manipuluje s kontaminovanými podložními mísami, dezinfektory a drtiči podložních mís. V těchto prostorách a při činnostech zde prováděných se musí omezit riziko kontaminace prostředí a musí se pečlivě provádět úklid, dekontaminace a desinfekce.

 

Zpět na záhlaví stránky